편도선 절제술 환자에서 사용하는 수술기구들의 효용성 비교

서론

편도선 절제술은 이비인후과에서 일반적으로 많이 시행되는 수술적 치료 중 하나이다. 대부분의 경우, 생명을 위협하는 위험한 술기가 아니지만 수술 후의 통증과 식이곤란, 출혈 등의 불편감을 호소하기도 한다. 수술 후 통증에 대한 한 전향적 연구에 따르면 편도선 절제술 후의 통증은 통증 강도가 높은 25개의 수술 중 하나로 보고되기도 하였다.¹⁾

수술 후 통증은 이차적으로 식이곤란으로 인한 영양부족, 수면의 부족 및 수면단절에도 영향을 미쳐 삶의 질에 나쁜 영향을 미친다. 이에 통증을 줄이는 다양한 수술기구들이 개발되고 소개되었다.

먼저 coblation은 식염수와 함께 고주파 에너지를 사용하여 상대적으로 저온인 40℃-70℃에서 조직의 세포간 결합을 분해할 수 있는 이온화 입자의 플라즈마 장을 생성하여 조직을 절제하는 방법이다.^2,3) 조직이 낮은 온도에서 절제가 되기 때문에 열로 인한 조직의 손상이 적고, 수술 후 통증이 감소한다.⁴⁾

다음으로 Harmonic(Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)은 50-100 μm의 거리에서 55.5 kHz의 초음파 주파수를 사용하여 조직을 절제하면서 동시에 혈관을 응고시킨다.⁵⁾ Coblation과 마찬가지로 비교적 낮은 온도(40℃-80℃)를 생성하므로 주변조직으로의 열 손상을 최소화 할 수 있다.⁶⁾

양극성의 바이폴라와 단극성의 모노폴라와 같은 투열 기구(diathermy)를 이용한 편도선 절제술은 여러 기구들이 개발되기 전 가장 많이 사용했던 외과적 방법으로 전류를 사용하여 혈관을 응고시키고 절제를 하는 방법이다. 전기에너지가 기구의 끝 작은 영역에 집중됨으로써 조직이 빠르게 가열되어 혈관이 응고된다.⁷⁾

이상적인 편도선 절제술은 몇 가지 조건을 충족해야 한다. 첫째, 수술 전후 출혈이 적어야 하고, 둘째, 통증의 정도가 낮고, 시술이 단기간에 시행되며 어렵지 않으며, 마지막으로 수술 후 합병증의 발생률이 낮아야 한다. 편도선 절제술 합병증의 발생률을 줄이기 위해 다양한 수술 기법이 도입되었지만 가장 적절하고 안전한 편도선 절제술 방법에 대해서는 아직 합의된 바가 없다.

본 연구의 목적은 3가지 수술방법인 투열 편도절제술과 coblation, harmonic을 비교하는 것이다.

대상 및 방법

결과

총 97명의 환자가 등록이 되었고, 남자가 57명, 여자가 40명이었으며, 나이는 12세에서 52세로 평균연령은 15.9±13.4이다. Diathermy군의 평균 나이는 23.2세, coblation군의 평균 나이는 21.7세, harmonic군의 평균 나이는 19.9세이고, 3군 사이의 연령에서 통계적으로 유의한 차이는 없었으며(p=0.294), 대상자중 수술 후 출혈로 이차적인 지혈 및 수술을 시행한 경우는 없었다(Table 1).

Diathermy군에서 평균 수술시간은 26.16±4.50분, coblation군은 23.48±4.14분, harmonic군은 27±3.46이다(Table 2). Coblation군은 harmonic군에 비해 유의하게 짧은 수술시간을 보였다. 그러나 diathermy군과 harmonic군 사이에는 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않았다(Table 3).

수술 후 통증은 VAS를 이용하여 평가하였다. VAS 점수는 수술 후 1일에는 세 군 사이에 유의한 차이가 없었으나, 수술 후 1, 2, 4주에는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 2). 특히 다중비교분석에서 coblation군과 harmonic군의 VAS 점수는 diathermy군에 비해 수술 후 1, 2, 4주에서 유의하게 낮았다(Table 4).

수술 후 치료의 정도는 검증된 DOE(degree of epithelization) grading system으로 평가하였다. 수술 후 1, 2, 4주의 DOE는 세 군 사이 AVONA 분석에서 유의한 차이가 있었지만(Table 5), 두 군 사이 다중비교분석에서 coblation군과 harmonic군의 DOE는 diathermy군과 비교하여 수술 후 1주와 2주에 유의한 차이를 보였다(Table 6).

수술 후 4주째는 diathermy군에 비해 coblation군에서 유의한 차이를 보였고, harmonic군은 diathermy군에 비해 유의한 차이를 보이지 않았다. 수술 후 1, 2, 4주에 coblation군과 harmonic군에서는 유의한 차이가 없었다(Table 6).

고찰

편도 절제술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술 중 하나이다. 술기가 간단하고 비교적 안전한 수술이라고 알려져 있지만, 수술 후 출혈뿐만 아니라 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 통증 또한 중요한 합병증으로 보고된다.⁸⁾

편도 절제술은 고식적으로 모노폴라와 바이폴라를 포함한 diathermy 방식으로 많이 시행되었으나, 2000년대 초반부터 coblation, harmonic뿐만 아니라, CO₂ laser, microdebrider, 플라스마 나이프 등 통증과 출혈을 줄일 수 있는 다양한 수술기구들이 도입되었다.⁹⁾ 국내에서도 보험급여의 변화로 비급여 항목이었던 기구들의 사용빈도가 증가하였다.

Coblation은 양극성 고주파 에너지를 사용하여 연부조직에 비열성 용해를 일으키는 기전을 기반으로 한다.¹⁰⁾ 에너지는 생리 식염수와 같은 전도성 매체를 통해 전달되도록 만들어지는데, 이는 diathermy시 발생되는 열(400℃-600℃)과 비교하여 현저히 낮은 열(40℃-70℃)을 발생시킨다.¹¹⁾

많은 연구들에서 diathermy와 비교하여 coblation에서 수술 후 출혈과 수술 후 통증이 유의하게 적었으며, 정상식이 및 일상생활로의 복귀 시점이 유의하게 빠르고, 또한 2차 감염 및 지연성 출혈의 발생율이 적다고 보고하고 있다.^12-15)

Harmonic은 55.5 kHz의 기계적 진동을 사용하여 조직 응고와 절제를 동시에 시행한다. 기계적 진동은 조직에 압력을 가하여 분열시키고, 단백질을 변형시키며, 혈관을 응고시키는데, 상대적으로 낮은 열 에너지를 발생시켜(40℃-80℃) 수술 중 주변 조직의 열손상을 최소화 함으로 수술시간을 단축시킬 수 있고, 통증도 줄일 수 있다.^16,17)

몇몇 연구들에서 harmonic이 diathermy와 비교하여 수술 후 적은 통증과 정상식이로 빠른 회복을 할 수 있다고 보고하였다.^18-20)

하지만 harmonic이 diathermy와 비교하여 수술 후 두번째 주에 더 심한 통증과 이통을 보인다는 보고가 있으며,²¹⁾ 두 수술 방법 사이에 수술 후 통증의 유의한 차이가 없으며, harmonic의 상대적 이점이 없다는 상충되는 보고들도 있다.^22,23)

Diathermy를 제외하고 coblation과 harmonic을 비교한 연구도 있었으며, harmonic이 수술 후 통증과 정상식이로 돌아가는 시간은 통계적으로 유의한 차이가 없지만, 수술시간, 2차 출혈의 빈도가 유의하게 낮았다.²⁴⁾

본 연구에서는 diathermy, coblation 그리고 harmonic까지 3가지 수술방법을 비교하였다. 기존의 2가지 방법을 비교한 연구들은 많았지만, 3가지 방법을 모두 비교한 연구는 매우 드물며,²⁵⁾ 본 연구에서는 기존의 연구와 달리 정상식이 및 일상생활로의 회복과 관련이 깊은 상피화를 평가함으로써 통증에 대한 주관적 불편감 이외에도 수술부위에 대한 객관적 지표도 포함하였다.

3가지 방법을 비교한 이전연구에서 harmonic이 수술 중 출혈과 수술시간에서 유의한 차이를 보고하였지만,²⁵⁾ 본 연구에서 coblation은 다른 두 수술방법보다 통계적으로 유의하게 짧은 수술시간을 보였다. 수술 후 통증은 이전연구에서 통계적으로 유의한 결과가 없었지만,²⁵⁾ 본 연구에서는 수술 후 1, 2, 4주에서 유의한 값을 보였고, 특히 coblation군과 harmonic군의 VAS 점수는 diathermy군에 비해 낮았다.

수술 후 1, 2, 4주의 상피화의 정도는 3군간 유의한 차이를 보였으며, 특히 coblation군과 harmonic군이 diathermy군과 비교하여 수술 후 1주와 2주에 유의한 차이를 보였다. 반면 수술 후 1, 2, 4주에 coblation군과 harmonic군에서는 유의한 차이가 없었다.

본 연구는 97명 정도의 인원을 대상으로 하였고, 나이에 대한 엄격한 제한이 이루어지지 않았다는 점, 그리고 후향적으로 연구가 진행되었다는 한계가 있다. 향후에는 15세 미만과 성인으로 분리하여 더 많은 환자를 대상으로 전향적 연구가 이루어지길 기대한다.

결론

Coblation과 harmonic은 기존의 diathermy에 비해 빠른 수술시간, 수술 후 적은 통증, 그리고 빠른 상피화를 통해 일상생활로의 빠른 회복을 보였다. 상기 두 energy device는 편도절제술에서 diathermy를 대체할 수 있는 방법으로 고려하기에 충분한 이득이 있다고 사료된다.