박동성 이명의 진단과 치료의 최신 지견

죽상경화증성 경동맥 질환(ACAD)은 50세 이상의 환자군에서 흔하게 나타나는 박동성 이명의 원인으로, 전체 박동성 이명 사례의 8~20%를 차지한다는 주장도 있었으며, 고혈압, 협심증, 고지질혈증, 당뇨병, 그리고 흡연 같은 위험 요인들을 동반한다.^5,14) 뇌혈관질환 환자 100명에 대한 한 연구 결과 29%가 박동성 이명을 호소하였으며 박동성 이명이 있는 환자의 경우 중증 협착증(70% 이상), 완전폐색이나 ICA 질환이 더 많이 관찰되었다.^6,15) 박동성 이명은 죽상경화증성 경동맥 질환의 첫 번째 증상일 수 있으므로, 이비인후과 의사가 제일 먼저 관찰할 수 있다.¹⁶⁾ 박동성 이명은 경동맥계의 협착 부위에서 와류 형태의 혈류에 의해 발생하는 이차적인 잡음으로 나타날 수 있으며, 대부분의 환자에서는 이중 초음파(duplex ultrasound)만으로도 죽상경화증성 경동맥 질환을 진단할 수 있다.¹⁶⁾ 하지만 두개저 또는 해면 정맥동에 죽상경화증성 경동맥 질환을 앓고 있는 환자들의 경우에는, 이중 초음파만으로는 증상이 발견되지 않을 수도 있으므로 MRI를 고려해야 한다. 최근에, MRI를 통해 경동맥 판내 출혈(intraplaque hemorrhage), 신생혈관(neovasculature), 그리고 혈관 벽 염증 등 경동맥 죽상경화반 특성들을 정확하게 확인 가능한 것으로 밝혀졌다.^17,18)

전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery) 동맥류와 내경 및 추골 동맥의 박리성 동맥류는 박동성 이명으로 발현될 수 있다.¹⁹⁾ 또한, 추체내경동맥(petrous carotid artery)의 동맥류도 박동성 이명을 유발할 수 있는데, 이는 동맥 주변의 정맥총(venous plexus)으로 동맥의 박동이 전달되어 직접 와우로 전달되기 때문인 것으로 생각된다. 특징적으로 내경동맥의 동맥류는 거의 박동성 이명을 일으키지 않는데, 이는 아마도 내경동맥 주변의 정맥총이 박동음 전달에 있어서 완충 작용을 하기 때문인 것으로 생각된다.

이상 경동맥은 실제 경동맥은 아니지만 고실 내 혈관성 종괴로서 경동맥의 비정상적인 주행이 발현될 수 있다.¹⁴⁾ 실제 경동맥이 아닌 외경동맥의 분지인 하고실동맥(inferior tympanic artery)의 비정상적 비대에 의해 발생하며, 이상 경동맥은 지속성 등골동맥(persistent stapedial artery)소견이 드물게 발현될 수 있는 데, 이는 추체 경동맥(petrous ICA)에서 발생하여 고실 하부로 들어가고, 폐쇄공(obturator foramen)을 통해 진행되어 안면신경 고실 부분을 확대시킨다.²⁰⁾ 이상 경동맥은 측두골 단층촬영(temporal bone computed tomography, TBCT)에서 잘 진단되며, MRI 및 경대퇴동맥 뇌혈관 조영술(transfemoral cerebral angiography, TFCA)을 시행하면 이상 경동맥의 주행을 좀 더 확실히 확인할 수 있다(Fig. 1).

Fig. 1. 우측 이상 경동맥의 이내시경 소견(A) 및 측두골 단층 촬영 소견(B).

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경동맥 박리는 박동성 이명 환자에서 적지 않게 관찰되는 소견이며, 대개 경동맥의 인두부(pharyngeal portion)의 갑작스런 신장(stretch)에 기인하는 경우가 많다. MRI 상에서 박리소견은 T1 강조영상에서 초승달 모양의 조영 증강으로서 발현되며, 단층 촬영 혈관조영술(computed tomographic angiography, CTA)로 진단한다.

박동성 이명이 고령 환자들에게서 흔하게 나타나고 종종 잡음(audible bruit)이 함께 들리는 현상이 동반될 때, 사행 내경동맥을 고려해야 한다. 이 질환은 박동성 인후 또는 경부 종괴 및 연관된 인후두 이상감각증으로 보일 수도 있다.^21,22) 경동맥관이 연령의 증가에 따라 구불구불해지고, 혈액 와류와 박동성 이명으로 발현할 가능성이 있다. 죽상경화증과 섬유근 형성이상증은 사행 내경동맥과 연관이 있는 것으로 알려져 있으며 진단은 CTA 또는 MRA를 토대로 내려진다.²³⁾

빈혈, 갑상선 기능 항진증, 혹은 임신 상태에서도 특별한 혈관의 이상이 없이 박동성 이명이 감지되는 경우가 있다. 빈혈은 1970년대부터 박동성 이명의 한 원인으로 제시된 바 있으며,²⁴⁾ 최근의 연구에서 빈혈 치료를 받은 박동성 이명 환자에서 치료 전, 후의 헤모글로빈 수치 차이가 증상의 호전과 유의하게 연관됨이 보고되기도 하였다.²⁵⁾ 갑상선 기능 항진증 및 임신 시에도 심박출량의 증가에 따라 박동성 이명이 발생한다는 보고들이 있으며, 이러한 내과적 문제가 개선되면 증상이 호전되는 경우가 대부분이므로,^3,18) 박동성 이명 환자에서 혈액 검사를 고려해야 하는 경우가 많다.

두개내 혈관 기형은 박동성 이명을 초래하는 흔치 않은 원인이다. 하지만, 오진으로 인한 위험한 결과를 피하기 위해서는 박동성 이명 환자에서 항상 두개내 혈관 기형의 의심 및 적절한 평가가 필요하고, 특히 모든 박동성 이명 환자에서는 측두골 부위의 청진을 통해 혈관 기형을 감별해야 한다. 이 병변들의 대부분은 경막 동정맥루(dural arteriovenous fistula)와 동정맥 기형(arteriovenous malformation)이며, 박동성 이명은 가장 흔한 징후이다.

경막 동정맥루는 두개내 동정맥 기형(AVM) 전체의 10~15%만 해당되지만, 박동성 이명의 원인으로 뇌 또는 경부 동정맥 기형보다 훨씬 더 자주 발생한다. 해부학적으로 횡정맥동(transverse sinus) 또는 S상 정맥동(sigmoid sinus)에 관련된 경막 동정맥루에서 박동성 이명이 가장 많이 발생한다(Fig. 2).^26,27) 또한, 간혹 해면 정맥동루(carotico-cavernous fistula)에서 가장 흔한 증상인 박동성 안구돌출(pulsatile exophthalmos) 외에도 박동성 이명이 발생하기도 하며, 척추동맥의 가지가 포함되는 두개외 동정맥루가 드물게 박동성 이명의 원인이 될 수 있다.^28,29) 최근의 보고에 따르면, 가장 중요한 해부학적 특성은 피질 정맥 배출 흔적(cortical venous drainage)이며, 이는 앞으로 출혈이나 허혈성 신경 손상 위험이 높다는 것을 의미한다. 대부분의 박동성 이명을 일으키는 혈관 질환의 예후는 비교적 양호한 편이나, 경막 동정맥루의 출혈로 인한 사망률은 10~20%로 보고되므로 정확한 진단이 중요하다.³⁰⁾ 진단에 있어서, 특히 횡정맥동, S상 정맥동에서 발생하는 경막 동정맥루의 경우 측두골 부위의 청진 시 박동음이 들리는 경우가 매우 많기 때문에, 박동성 이명 환자를 외래 진료실에서 검진할 때 반드시 측두골의 청진을 포함하여야 한다.

Fig. 2. 우측 S상 정맥동 주변에 발생한 경막 동정맥루의 자기공명영상 소견.

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영상의학적 검사에 대한 최근 보고에 따르면, 횡정맥동 경막 동정맥루(transverse sinus dural AVFs)로 진단된 박동성 이명 환자 54명을 후향적으로 검토한 결과, TBCT 검사는 민감도가 좋지 않았으며, MRI/A의 경우 68%에서만 확인할 수 있었다고 보고하였다.³¹⁾ 영상의학 검사는 비약적 발전을 이루고 있지만, 경막 동정맥루의 진단에는 여전히 도관 혈관조영술(catheter angiography)이 가장 중요하다.

동정맥 기형은 동정맥 단락(arteriovenous shunt)의 가장 흔한 원인으로 대부분 선천성으로 발생하며, 3:1의 비율로 여자에서 흔하다. 후두동맥과 횡정맥동을 침범하는 경우가 가장 흔하고,²⁶⁾ 후천적으로 외상이나 염증, 종양 등에 의해서 동정맥루가 발생하여 동정맥 단락이 발생할 수도 있다.³²⁾ 횡정맥동을 침범하는 경우의 동정맥 기형은 선천성이거나 외상성으로 발생할 수도 있으나, 최근의 보고에 의하면 재소통(recanalization)을 동반한 정맥동의 혈전증에 의해서도 발생한다.²⁶⁾ 증상과 이학적 소견으로는 박동성 이명, 두통, 청진상 잡음(bruit), 촉진상 진동(thrill) 등이 있고, 50%에서 안저검사상 유두울혈과 같은 뇌압상승 징후를 찾을 수 있으며, 경동맥을 강하게 압박할 때 이명이 감소한다. 선천성 동정맥 기형인 경우, 50~70대에 이르러 증상이 나타나는데, 흔한 증상으로는 두통,지주막하 출혈,경련 등이 있고, 드물게 박동성 이명을 일으킬 수 있는데, 이는 S상 정맥동과 추체 정맥동의 혈류증가에 의해 발생한다.²⁶⁾

사구종은 주로 귀나 귀 주위의 두개저에 발생하는 국소적으로 침습성이 강한 특성을 지닌 혈관성 양성 종양으로, 박동성 이명이 초기 증상으로 가장 흔한 증상이며(50~80%), 때로는 청력감소를 동반한다(30~60%).³³⁾ 고실 사구종은 중이강 내 종양 중 가장 흔하며, 와우 갑각(cochlear promontory)에서 가장 호발하고, 주로 9번 뇌신경의 분지인 Jacobson 신경의 주행을 따라 발생하나, 10번 뇌신경의 분지인 Arnold 신경을 따라 발생하기도 한다(Fig. 3). 경정맥 사구종은 경정맥구(jugular bulb)에서 발생하며, MRI 상에서 흔히 ‘salt-and-pepper’ 양상의 신호 결손(signal void) 소견을 보이는 것이 특징으로 알려져 있다.

Fig. 3. 좌측 고실 사구종 환자의 측두골 단층 촬영 (A) 및 TFCA (B) 소견.

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내림프낭 종양(endolymphatic sac tumor)은 내림프낭의 원위 말단에 생기는 공격적인 혈관성 종양이다(Fig. 4). 박동성 이명의 원인으로 흔하지는 않지만, Von Hippele-Lindau 증후군과 관련성이 매우 높다.³⁴⁾ 임상적 양상으로는 박동성 이명, 전음성 혹은 감각신경성 난청, 안면신경마비, 전정기관이상 등이 있다.³⁵⁾ MRI에서 T1 강조영상의 조영 증강 부위는 혈액제제를 나타내며, 병변 부위가 조영 증가되며, flow void를 포함할 수 있다. 또한, 경정맥공(jugular foramen) 내 및 주위혈관 전이, 유방, 폐, 갑상선 원발 부위로부터의 전이는 박동성 이명의 한 원인이 될 수 있다. 갑상선에서의 전이는 고실 사구종과 흡사한 flow voids를 포함할 수 있다.³⁵⁾ 혈관주위세포종(hemangiopericytoma)은 박동성 이명과 관련된 매우 드문 혈관 종양이며, 기타 박동성 이명의 희귀 종양 원인으로는 안면신경의 골화혈관종(ossifying hemangiomas)과 해면혈관종(cavernous hemangioma)이 있다.

Fig. 4. 좌측 내림프낭 종양의 측두골 단층 촬영 소견.

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양성 두개내 고혈압 증후군은 뇌척수액의 흡수의 감소로 인해 발생하는 것으로 추정되며, 여성에서 가장 흔한 박동성 이명의 원인으로 주장되기도 하였다.³⁶⁾ 다른 이과적 증상으로는 난청, 어지럼, 그리고 이충만감이 있다. 이 질환의 원인 인자로는 비만이나 갑상선 질환, 임신이나 경구 피임약 복용 등이 관계하는 것으로 보고 되고 있는데, 90% 이상이 가임기의 비만 여성들에게서 나타나며, 가끔씩 나타나는 제 5, 6, 7 뇌신경 마비를 제외하고는 대부분 신경학적 이상 징후 없이 증가된 두개내압 소견만 관찰된다.³⁷⁾ 양성 두개내 고혈압 증후군은 유두부종(papilledema)으로 인한 두통 및 시력 변화(흐릿하게 보임, 일과성 시력 장애 그리고 복시)와 함께 주로 나타날 수 있다.³⁸⁾ 진단에는 요추천자를 통한 뇌척수액 압력 증가(>200 mmH²O)가 필요하지만,³⁹⁾ 임상 양상을 통해 추정적 진단이 가능하다. 대부분의 환자에서, 양성 두개내 고혈압 증후군은 자가 소멸되지만 약 25%의 환자들은 만성으로 진행된다.

양성 두개내 고혈압 증후군에서 나타나는 박동성 이명은 주로 윌리스환(circle of Willis)의 동맥에서 기원하는 뇌척수액의 수축기 맥박 때문에 생기는 것으로 보여진다. 양성 두개내 고혈압 증후군의 경우, 맥박들은 세기가 점점 세지면서 경막정맥동(dural venous sinus)의 노출된 내측면에 전달되어 동맥 맥박들과 함께 정맥동들의 벽을 압박하고, 경막정맥동 내강이 주기적으로 좁아지면서 혈액의 층류 흐름이 와류로 바뀌면서 박동성 이명이 생겨난다.⁴⁰⁾ 양성 두개내 고혈압 증후군이 의심되는 환자에서는 종양성 병변과 경막정맥동 혈전증(dural sinus thrombosis)을 배제하기 위해 MRI와 자기 공명 정맥 조영(MRV)이 필요하며,⁴¹⁾ Empty sella나 안구 후측이 평평하게 되는 소견이 이 질환의 특징적인 영상학적 소견이나, 대부분의 환자에서 MRI소견은 정상인 것으로 보고되고 있다.⁴²⁾

고경정맥구는 경정맥구가 고실륜(tympanic annulus)과 정원창(round window), 혹은 와우의 기저 회전보다 높을 때로 정의하는 경우도 있고, 경정맥구의 첨부가 외이도의 높이보다 높을 경우로 정의하기도 한다(Fig. 5).⁴³⁾ 측두골의 해부학적 연구에 따르면, 1.5~6%의 빈도로 발견되는 것으로 보고되었다.^44,45) 경정맥구와 횡정맥동은 75%에서 우측이 좌측보다 크며, 경정맥와(jugular fossa)는 고실하부의 함기화 정도와 S상 정맥동의 위치에 따라 영향을 받는데, 고실하부의 함기화가 안된 경우일수록 S자 정맥동이 전방에 위치하게 되어 고위 경정맥구의 발생빈도도 증가한다.⁴⁶⁾ 비교적 측두골 단층촬영을 통해 쉽게 진단할 수 있는 정맥 이상이지만, 전술한 바와 같이 특히 고경정맥구는 증상이 없는 피검자에서도 흔히 관찰되는 소견이기 때문에, 증상과의 연관성 파악이 중요하다. 따라서, 이학적 검진 및 청진, 경외이도 녹음 등을 통해 고경정맥구가 실제 환자의 박동성 이명을 유발하는 원인인지를 파악하는 것이 중요하다.

Fig. 5. 좌측 고경정맥구 및 경정맥구게실 환자의 측두골 단층 촬영 소견.

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S상 정맥동 게실은 무증상 환자에서도 약 1.2%에서 발견될 정도로 흔한 소견으로 보고되고 있으나,⁴⁾ 임상적으로 정맥 기원의 박동성 이명이 의심되는 환자의 측두골 단층촬영에서 약 20%까지 발견될 정도로 흔한 원인 질환이다.^4,47) 정맥동을 덮고 있는 골벽의 정상적인 반원형 윤곽(semicircular contour)의 이상이나 골벽의 부분 소실, 정맥동에 인접한 피질골의 소실, 측두골 함기 봉소와가 정맥동에 직접 접촉하는 소견 등이 진단 기준으로 제시된 바 있으며,⁴⁸⁾ 이과적 수술 치료로 쉽게 완치 가능한 질환이기 때문에 특히 영상학적 검사에서 놓치지 않아야 한다(Fig. 6). 급성으로 골벽의 미란이 발생하거나 선천적으로 골벽에 결손이 있어 발생할 가능성은 매우 낮을 것으로 보고되고 있는데, 이는 S상 정맥동은 비교적 압력이 낮은 정맥이며, 대부분의 보고되는 증례에서 S상 정맥동 게실은 주로 중년층에서 박동성 이명이 발생하는 원인으로 보고되고 있기 때문이다.^47,49,50) S상 정맥동에 게실이 발생할 경우, 국소적으로 혈류의 와류(turbulence)가 발생하며, 이러한 와류를 통한 음 에너지가 주변의 골조직 혹은 연부조직을 통해 기도 혹은 골도를 통해 와우에 전달되어 박동성 이명이 발생하는 것으로 이해되고 있다. 대부분의 환자에서, S상 정맥동 게실은 함기화가 잘 된 유양동에서 발견되는 것으로 보고된다.^49,51)

Fig. 6. 우측 S상 정맥동 게실 환자의 측두골 단층 촬영 소견.

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S상 정맥동 게실을 치료하기 위해서는 게실을 수술적으로 노출하고 경유양동 접근(transmastoid approach)을 통해 골벽을 재건해 주어, 게실에서 발생하는 와류를 없애고, 음의 전도를 차단해야 한다.^51,52) 증상의 재발을 방지하기 위해서는 골벽의 재건에는 자가 조직보다는 골시멘트가 더 우월한 것으로 본 저자가 보고한 바 있으며,^51,52) 최근의 보고에서는 이러한 재건술을 도플러를 보면서 국소적으로 시행해도 우수한 결과를 얻을 수 있는 것으로 알려졌다.⁵³⁾ 또한, 일부 연구자들은 게실 내에 혈관내 코일(endovascular coiling) 시술을 통해 즉각적으로 증상의 호전을 얻을 수 있음을 보고한 바 있다.^54,55)

혈류의 대부분이 지나가는 우성 S상 정맥동에서 골 결손이 있는 환자(Fig. 7)는 정맥동 게실과 함께 정맥성 박동성 이명의 가장 흔한 원인 질환이며, 많게는 박동성 이명 환자의 약 18%를 차지하는 것으로 보고되고 있다.^11,50) 따라서, 우성 S상 정맥동의 골결손과 S상 정맥동 게실은 박동성 이명 환자 중 수술적으로 치료 가능한 가장 흔한 원인일 것이다. 그러나, 고위 경정맥구가 무증상자에서 흔히 발견되는 것과 마찬가지로, S상 정맥동의 골결손 역시 측두골 단층 촬영에서 무증상자에서 흔히 발견되는 소견이며, 또한 증상의 원인이 아닌 단순 S상 정맥동 골결손은 증상 회복에 도움이 되지 않기 때문에, 다른 원인에 대한 가능성을 철저히 배제하기 위한 이학적, 영상의학적 검사가 필수적이다.

Fig. 7. 우성 좌측 S상 정맥동 및 골결손 환자의 측두골 단층 촬영 소견.

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S상 정맥동 게실이나 고위 경정맥구와 마찬가지로 우성 S상 정맥동의 골결손 역시 주로 우측에서 많이 발생하며, Poiseuille의 법칙에 따르면 혈류량은 직경의 4승에 비례하는 바, 우성이 뚜렷한 S상 정맥에서 골결손은 국소적으로 와류를 발생시킬 가능성이 높다. 또한, 이러한 S상 정맥동의 우성이 매우 심한 경우 상부 정맥계의 국소적 협착이 동반되는 경우가 많아, 이러한 협착부위에서 jet flow가 발생하여 박동성 이명의 발생에 기여하는 것으로도 추정되고 있다. 최근의 컴퓨터 모델링 연구는 이러한 우성 S상 정맥동의 골결손 시 강한 회전성 혈류(rotational blood flow)가 발생하고, 이것이 박동성 이명의 발생에 기여하는 것으로 보고한 바 있다.⁵⁶⁾

수술적으로 노출된 S상 정맥동의 골 결손 부위를 노출시킨 뒤 골벽을 재건하는 치료는 이러한 원인으로 발생하는 박동성 이명 치료의 근간을 이루고 있으며,^52,57) 수술적 치료를 고려할 때에는 전술한 바와 같이 증상과 무관한 우연히 발견되는 S상 정맥동 골결손을 반드시 배제해야 하고, 다른 원인이 없는지 철저히 검사해야 한다. 또한 수술 시 S상 정맥동의 정상적인 직경을 유지하는 것은 두개내압 상승 등의 술 후 합병증을 방지하는 데 필수적이기 때문에,^58,59) 수술 전 반대측 혈관계 및 병측 S상 정맥동 주위의 우회배출로(collateral drainage pathway)에 대한 철저한 평가가 필수적이다.⁵²⁾

‘심장 뛰는 소리, 운동하면 커진다, 누우면 커진다, 머리 자세에 따라 소리가 변한다’ 등을 호소하는 경우, 일단 혈관성 박동성 이명을 의심해야 한다. 정맥 기원인 경우, 좀 더 저음의 ‘웅~웅~’하는 소리로 표현하는 반면, 동정맥루의 경우 좀 더 고음의 ‘쉭~쉭~’하는 소리로 표현하는 경우가 많고, 이는 좁은 직경의 동정맥루를 통과하는 혈류가 좀 더 빠른 속도로 지나가기 때문으로 생각된다.²⁷⁾ 병력 상 뇌혈관 발작, 일과성 허혈성 발작, 고지질혈증, 당뇨병, 그리고 흡연 경험 등의 과거력이 있는 노령의 환자들은 죽상경화증성 경동맥 질환을 의심해 봐야 한다.¹⁶⁾ 또한, 난청, 두통, 이충만감(aural fullness), 어지러움, 그리고 시각 장애와 연관된 비만 여성들은 양성 두개내 고혈압 증후군을 크게 의심해 봐야 한다. 목이나 안면 통증, 두통, 그리고 뇌 허혈 증상과 함께 박동성 이명이 갑작스럽게 발병하면 이는 두개외 또는 두개내 경동맥 박리와 관련이 있을 수 있다.³⁾

이경 검사를 통해 고위 경정맥구, 경동맥 이상, 사구 종양 등의 고막내 병변을 확인할 수 있다. 이경 검사에서 고막 내측의 붉은색 종괴가 관찰될 경우 사구종을 의심해 볼 수 있고, 하고실의 보랏빛을 띄는 종괴가 관찰될 경우는 고위 경정맥구를 생각할 수 있다. 고실 전방부에 붉은 종괴가 보이면서 고막의 뚜렷한 박동성 움직임이 관찰되는 경우는 경동맥 노출도 생각해 볼 수도 있다.⁶⁰⁾ 외이도 입구, 유양동 및 경부 청진은 필수적이며, 특히 동정맥루 중 S상 정맥동이나 횡정맥동으로 연결되는 동정맥루의 경우 거의 대부분에서 유양동 청진 시 박동음이 청진되기 때문에, 이학적 검진 만으로 추정적 진단이 가능하며, 동정맥루를 강력히 의심하고 자기공명영상을 촬영할 수 있다. 따라서, 특히 동정맥루를 놓치지 않기 위해 유양동 청진은 필수적이다.

이경 검사와 청진 외에도 이학적 검사 소견으로 동, 정맥성 박동성 이명을 감별하는 데 도움을 받을 수 있다. 정맥성 이명의 경우는 환측 경부에 내경정맥 부위를 동맥 혈류의 영향을 미치지 않을 정도의 가벼운 압박을 주거나, 건측으로 고개를 돌릴 때 흉쇄유돌근의 수축에 의해 환측 경정맥의 관강이 확장하여 혈류량이 증가하며, 제 1, 2경추의 횡돌기에 닿는 경정맥내 혈류량의 증가로 이명이 증가하고, 반대의 경우 이명이 감소하거나 소실되는 양상을 보이며, Valsalva법과 호기 시 이명이 감소하고, 흡기 시 이명이 증가한다.⁶¹⁾ 동맥성 이명의 경우에는 비교적 고개를 돌릴 때 이명음의 감소가 덜하며, 환측 경부에 동맥혈류를 감소시킬 수 있을 정도의 강한 압박을 가할 경우 이명이 감소하기도 하여 정맥성 이명과 부분적으로 감별진단이 가능하다.⁶²⁾

모든 환자들에게 순음 및 어음 청력검사를 실시해야 한다. 2006년 TRI에서 제시한 접근방법에 의하면 8,000 Hz까지의 순음청력검사는 모든 환자에게 꼭 필요하고(essential), 12 kHz까지의 고음역 청력검사, 임피던스 청력검사, 이음향방사 검사, 음 크기 불쾌역치(loudness discomfort level) 등은 높게 권고하였으며(highly recommended), 청성 유발 반응검사는 시행하면 좋다고 구분하였다(might be of interest).⁷⁾ 저주파수에서 20 dB 이상의 난청이 확인되면 환자에게 동측 경정맥을 압박한 후 청력 검사를 다시 하도록 해야 한다. 압박을 하면 통상적으로 S상 정맥동 게실같은 정맥 박동성 이명 환자들의 순음이 개선되거나 정상으로 돌아오는데, 그 이유는 이명의 마스킹 효과(masking effect)가 사라지기 때문이다.³⁶⁾ 청성 유발 반응검사는 특정 환자들에게만 사용 여부를 고려할 수 있는데, 주로 잠복기(interpeak latency)가 길어진 뇌간 유발 반응검사의 이상은 양성 두개내 고혈압 증후군 환자들 가운데 1/3에서 발견되는데, 이는 체중감소 및 기저질환 관리를 통해 정상화 될 수 있다. 이와 관련하여 어지러움을 느끼는 환자들에게는 전기안진검사(electronystagmography) 역시 고려해 볼 수도 있다.⁶³⁾

이명의 진단에서 중요한 것은 병력을 청취하여 원인이 될 만한 것을 찾아 제거하는 것인데, 혈액 검사를 통하여 갑상선 질환, 혈액 질환 등의 전신 질환 여부를 확인할 수 있다. 박동성 이명을 일으키는 혈관성 종양, 후천적 동맥 이상, 선천적 동맥 기형, 정맥성 질환 등 중에서 정맥성 이명(venous hum)은 주로 경정맥이 제2경추의 횡돌기에 의해 눌려서 발생하는 경우가 많지만, 그 외에도 심박출량의 증가와 관련이 있는 것으로 알려져 있다.¹⁸⁾ 이 때 임신, 빈혈, 갑상선 기능항진증 등으로 인한 심박출량 증가 여부를 알기 위해 혈액 검사 및 심전도 검사 등이 도움이 된다. 죽상경화증성 경동맥 질환이 의심되는 환자들에게는 혈청 지질 농도 및 공복 혈당 검사를 고려해야 한다.¹⁶⁾ 이 외에도 흉부 방사선 검사, 안저 검사가 필요할 수 있다.

죽상경화증성 경동맥 질환 혹은 심장판막증이 의심되는 환자들에게는 쇄골하 동맥(subclavian artery)을 포함하여 이중 경동맥 초음파(duplex carotid ultrasound) 및 심장 초음파 검사(echocardiogram)를 실시해야 한다. 이 검사들은 진단에 있어 때로는 필수적인 검사들일 수 있기 때문에 방사선 검사 전 실시를 고려해야 한다.¹⁸⁾