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서 론
치성 부비동염은 치아의 염증이 원인이 되어 비부비동 으로 전파된 염증성 질환을 뜻한다. 치성 부비동염은 전 체 부비동염의 10~40%에 달하는 임상적으로 흔히 관찰 할 수 있는 질환으로,1-3) 병태생리학적인 원인이나 미생 물학적인 원인에 있어서 다른 형태의 부비동염과 차이가 있기 때문에 정확한 진단이 무엇보다 중요하고, 이에 따 른 적절한 치료가 이루어져야 한다.4,5) 치성 부비동염의 두개내 합병증으로는 안와 감염 및 농양, 경막하 농양 및 뇌농양 등이 보고되고 있다.6,7)
모상 건막하 농양은 두개골막(pericranium)과 모상건 막(galea) 혹은 두개표근(epicranial aponeurosis) 사이에 생기는 화농성 감염 질환이다.
모상 건막하 농양의 원인으로는 두개 열상에 의해 생 기는 경우가 가장 많으며, 그 외 원인으로 신경외과적 수 술 후 상처 감염, 모상건막하 혈종의 흡인술 후 감염 등 을 들 수 있다.8-11)
치성 부비동염은 급성, 만성 부비동염과 마찬가지로 일부에서는 안와 감염 및 뇌막염, 골수염, 경막하 농양 및 뇌농양 등과 같은 두개내 합병증이 발생할 수 있지만,11-14) 모상건막하 농양과 같은 두개외 합병증이 발생하는 경 우는 매우 드물다. 이에 본 저자들은 최근 치성 부비동염 으로 인해 발생한 모상건막하 농양 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
66세 남자가 좌측 전측두부 종창 및 통증을 주소로 본 원 신경외과 외래를 방문 후 입원하였다. 환자는 19년 전 외상으로 동일 부위에 경막하혈종(subdural hemorrhage) 진단 하 개두술(craniotomy) 및 혈종제거술(hematoma removal)을 받은 병력이 있었다. 그 외 과거 특 이력으로는 10년전 위암 진단 후 위전절제술 및 항암화 학요법을 시행한 병력이 있었다. 내원 당시 환자의 활력 징후는 정상 범위였으며, 의식은 명료 하였고, 신경학적 검사상 특이소견은 관찰되지 않았다. 시행한 말초혈액검 사에서 백혈구수 8,620/mm3(호중구 49%, 림프구 33%, 단핵구 15%, 호산구 1%), 혈색소 11.0 g/dL, 적혈구용적 률 34.5%, 혈소판 443,000/mm3였다. 요검사는 정상소견 을 보였으며 혈액 검사에서 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate) 115 mm/hr, C 반응단백(C-reactive protein)은 6.5 mg/dL로 상승한 소견을 보였다. 촬영한 뇌 컴퓨터 단층촬영(brain computed tomography)에서 좌측 전두부 및 모상건막하 농양 및 양측 전두동염, 좌 측 상악동염 소견과 함께 좌측 전두동내 이전 수술에 사 용하였던 것으로 추측 되는 인공뼈(artificial bone fragment)가 있음을 확인하였다(Fig. 1).
환자의 양측 전두동염, 좌측 상악동염 소견에 대해서 이비인후과에 협진의뢰 되었다. 이전 뇌 컴퓨터 단층촬 영에서 부비동염이 없었고, 협진 의뢰된 시점에 전두동 염 소견이 양측으로 확인되어 급성 부비동염에 준한 경 험적 항생제(Ceftriaxone, 2 g 하루 1회)를 정주하고, 전 두부 농양에 대한 외과적 배농 수술이 계획된다면 내시 경적 비부비동 수술(Endoscopic sinus surgery)을 함께 시행할 수 있다는 답변을 보냈다. 입원 후 이틀간 환자에 게 시행한 두 차례의 전두부 농양 흡인술을 통해 3~4 cc 가량의 배액이 이루어졌다. 농양 흡인술 후 좌측 전두부 병변은 크기가 감소하였고, 통증 및 압통 증상이 호전을 보여 경험적 항생제 정맥투여를 포함한 대증치료를 지속 적으로 시행하였다. 입원 후 5일째, 뇌 컴퓨터 단층촬영 을 재시행 하였고, 판독 결과 농양의 크기는 감소하였으 며, 더불어 혈액 검사에서도 적혈구 침강 속도및 C-반응 단백은 감소 추세를 보였다.
항생제 치료 후 호전 양상이던 환자의 증상은 입원 후 15일째 발열 및 병변 부위 통증이 악화되어, 신경외과에 서 응급으로 수술적 배농을 계획하였고, 이비인후과적 치료를 위해 재협진 의뢰됨과 동시에 좀 더 자세한 부비 동 내 병변 확인을 위해 부비동 컴퓨터 단층촬영을 시행 하였다.
부비동 컴퓨터 단층촬영에서는 이전 뇌 컴퓨터 단층 촬영에서 확인 할 수 있었던 소견 외 양측 전두동 내 교 통이 이루어져 있는 점과 좌측 대구치의 잔존치근(root rest) 주위로 치조골(alveolar bone)의 골흡수(osteolysis) 소견이 있음을 확인하여 환자에게 발생한 염증의 원 인은 치과적 문제에 기인하였음을 추측해 볼 수 있었다 (Fig. 2), 영상학적 소견과는 달리 환자는 치통을 비롯한 치과적인 증상에 대해서는 부인하였다.
부비동 컴퓨터 단층촬영을 시행한 당일 신경외과적 응급수술이 시행되었다. 전신 마취 후 신경외과에서는 이전 개두술시 시행한 술식과 동일하게 병변을 열어주었 고, 모상건막하공간으로 진입 후 공간 내 확인된 농양을 배농하였으며, 이전 수술시 전두동 골절정복에 사용하 였던 인공뼈를 제거한 뒤, 항생제를 혼합한 생리식염수 를 농양이 있던 모상건막하공간에 반복적으로 충분한 세척을 시행하였다. 인공뼈를 제거한 기존 결손 부위는 이물질 삽입 후 재감염을 우려하여 별 다른 처치를 하지 않았다. 더불어 진행된 이비인후과 수술에서는 좌측 중 비도개창술(middle meatal antrostomy), 전사골동절제술 (anterior ethmoidectomy) 및 좌측 전두동개방술(Frontal sinusotomy)을 시행하였다. 전사골동 점막과 상악동 점막 모두 심한 괴사성 염증 소견을 보였고, 상악동 내부 의 화농성 농을 확인하여 흡인 배농하였으며, 전두동 내 부에서도 상악동에서와 같은 양상의 화농성 농을 관찰 할 수 있었다(Fig. 3A). 좌측 전두동으로 진입 후 상부에 서 우측 전두동과 교통되어 있는 통로를 확인한 후, 양 측 전두동 모두에 대한 베타딘 및 생리식염수 세척을 반 복적으로 시행하고, 농양이 추가 배출되지 않음을 확인 하였다.
수술 당시 채취한 농양 검체의 균 배양 검사에서는 모 두 녹색연쇄구균(Streptococcus viridans group)이 확인 되었다. 항생제 감수성 결과에서는 Ampicillin, Cefotaxime, Ceftriaxone, Clindamycin에서 모두 감수성을 보여 기존에 시행하고 있는 항생제(Ceftriaxone)치료를 유지 하였다. 병변의 원인으로 생각된 치과적 원인에 대해 치 과 협진을 시행하였고, 좌측 대구치의 치주염 소견을 확 인 하였으며, 수술 후 5일째 원인으로 의심된 치아의 발 치가 시행되었다. 수술 후 환자의 활력 징후는 정상 범위 를 유지 하였고, 전두동의 통증도 소실되었다. 환자는 수 술 후 2주일 뒤 퇴원하였으며, 퇴원 후 경구 항생제(Ce-fixime, 100 mg 1일 2회) 1주일 유지 및 비강 내 세척을 꾸 준히 시행하였다. 수술 2개월 뒤 재촬영한 뇌 컴퓨터 단 층촬영에서 농양 소견은 보이지 않았으며, 별 다른 증상 없이 정기적으로 외래에서 3개월째 추적 관찰 중이다 (Fig. 3B, 4).
고 찰
치성 부비동염은 해부학적 근접성으로 치과적 원인이 부비동으로 전파되어 발생하는 질환이며, 발생률은 문 헌마다 차이가 있지만 전체 부비동염 중 10~40%를 차지 하는 것으로 보고되고 있다.1-3) Arias 등이 연구한 메타분 석에 따르면, 치성 부비동염의 가장 흔한 원인은 최근 임 플란트 및 치근관 시술이 보편화됨에 따라 의인성 원인 에 의해 발생되는 경우이며, 그 다음이 본 증례에서와 같 이 치주염에 의해 발생되는 경우이다.15) 따라서 치성 부 비동염의 경우 치과적 원인에 대한 정확한 진단이 우선 되어야 한다. 치성 부비동염의 진단에는 치과적 진찰과 더불어 치과에서 시행하는 파노라마 촬영(panoramic radiograph)이 도움이 될 수 있지만, 뼈와 주변 연부조 직의 병변에 대해 고해상도로 식별 가능한 부비동 컴퓨 터 단층촬영이 가장 신뢰성이 높은 표준 진단 도구이다. 이를 바탕으로 치성 원인에 대한 치과적인 치료와 부비 동염에 대한 내과적, 외과적 치료가 같이 시행되어야 근 본적으로 해결이 가능하며, 재발과 합병증을 예방할 수 있다.16) 하지만 본 증례에서와 같이 치주염에 기인한 부 비동염의 경우 뚜렷한 증상이 없이 서서히 진행되는 만 성적인 특징을 가지고 있어 치과적인 원인을 간과한 채 내과적으로 항생제 치료를 시작하는 경우가 많다. 이러 한 경우 광범위 항생제를 투여해도 반응을 하지 않거나 재발하는 부비동염의 양상을 경험하게 된다.17)
모상건막하 농양은 두개외 병변으로 골막하 농양 (subperiosteal abscesses)이나 피하 농양(subcutaneous abscesses)과 달리 두개 봉합선(scalp suture line) 너머 로 광범위하고 급속하게 두개 부종이 진행될 수 있고, 모상건막하 공간에는 두개(scalp)의 얕은 정맥(superficial veins)과 함께 경막정맥동(dural sinuses)으로 이어 지는 이끌정맥(emissary vein)들이 존재하기 때문에 두 개내 감염으로의 파급이 이루어질 수 도 있다.8,18) 모상건 막하 농양의 치료는 적절한 항생제 사용과 함께 수술적 배농의 시행이다. 본 증례의 경우, 19년 전 환자의 경막 하 혈종 배액술 기록지에서 개두술 당시 좌측 전두동으 로의 천공이 발생하였고, 천공이 발생한 결손 부위를 폐 쇄시키기 위해 인공 뼈(artificial bone) 및 레진(resin)을 사용한 과정이 있었고, 이전 뇌 컴퓨터 단층촬영에서 부 비동염 소견이 없었던 점과 입원 후 촬영한 뇌 컴퓨터 단 층촬영에서 전두동염 소견이 양측으로 확인된 점을 토 대로 급성 부비동염이 이전 수술 당시 생긴 결손 부위를 통해 모상건막하 공간으로 파급되어 농양을 형성한 것 으로 오인하였다. 또한, 농양의 크기가 작았고(1.0×2.5 cm), 입원 후 경험적 항생제의 사용과 시행한 흡인술에 서 농양의 배액이 이루어 졌으며, 환자의 임상 경과 및 혈 액 검사 소견이 호전을 보이다 다시 악화가 되어 수술적 조치가 늦게 이루어 졌다. 이와 더불어 뇌 컴퓨터 단층촬 영에서 양측 전두동 및 좌측 상악동염 소견을 확인을 하 였지만, 상악동 전 범위를 확인할 수 없다는 점을 간과하 였기 때문에 치성 원인에 대한 평가가 조기에 이루어 지 지 못했으며, 환자의 현저한 치과적 증상이 없었기 때문 에 치과적인 문제를 고려하지 못한 부분이 치료기간이 길어진 이유가 되었다. 입원 후 신경외과에서 시행한 전 두부 흡인술시 균 배양 검사가 이루어지지 않았던 점에 대해 파악하고 협진 답변으로 배양 검사 시행을 권고하 지 못한 부분은 아쉬운 점으로 생각된다.
저자들은 이전 신경외과 수술시 전두동 골절에 사용 되었던 인공뼈가 감염원이 되어 모상건막하 농양의 발 생에 기여했을 가능성도 염두에 두었지만, 첫째, 수술 당 시 채취한 농양 검체의 균 배양검사에서 확인된 녹색연 쇄구균(Streptococcus viridans group)은 체내 상재균으 로 치성 부비동염의 원인이 될 수 있는 흔한 균주로 알려 져 있으며,19) 둘째, 환자의 병력 청취에서 전두부 부종이 발생하기 전 수개월간 후비루 및 가래 증상이 존재하였 고, 셋째, 수술 당시 상악동, 전사골동 및 전두동 비 점막 에서 치성 부비동염 발생시 흔히 보이는 심한 괴사성 염 증 및 화농성 농양 소견을 관찰한 점을 종합적으로 판단 하여 모상건막하 농양이 치성 감염에 기인한 것으로 판 단하였다.
본 증례는 치성 부비동염이 원인이 되어 염증이 이전 수술시 만들어진 전두동에서 모상막하공간의로의 통로 를 통해 파급되어 모상막하농양이 발생한 극히 보기 드 문 증례였다. 내과적 치료로 조절되지 않은 부비동염의 경우에 치과 관련 증상이 저명하지 않더라도 치과 병력 을 확인해야 한다. 이와 함께 합병증을 동반한 부비동염 의 경우 조기에 부비동 컴퓨터 단층촬영를 시행하여 치 과 문제를 비롯한 기타 발병 원인에 대해 적극적으로 평 가하는 것이 중요하다.
