서 론
이물질 섭취는 미국에서 매년 100,000명 이상 보고되 고 있으며, 이 중에 80%는 소아에서 발생하는 임상에서 흔히 접할 수 있는 질환이다.1-3) 일반적으로 연구에 따라 차이가 있겠지만, 80%에서는 자연 통과가 되고, 20% 정 도에서는 내시경적 중재 및 1% 미만에서 수술적 처치 등 의 긴급한 의사 결정을 필요로 하는 경우도 드물지 않게 발생한다.2, 4-10)
기존의 이물질 섭취에 대한 연구 중 대부분이 소아 환 자에게 초점을 맞추고 있으나,1,11-13) 소아 외에 다른 연령 대에서도 이물질로 인한 기도 폐쇄 등 치명적인 상황이 발생할 수 있으며,14,15) 연령에 따라 소화 호흡관의 해부 학적 구조, 식습관, 연하. 가래 배출량 등이 다르기 때문 에 연령 별 이물질 섭취의 특성과 빈도를 밝히는 일 역시 중요하다.
연령뿐만 아니라 이물질의 종류 역시 중요하다. 섭취 한 이물질의 위치는 해당 이물질의 종류에 영향을 받기 때문이다. 날카로운 뼈는 Wai13) 연구에 따르면 편도 혹 은 구 인두에 걸리는 경우가 많으며(57%), 동전은 Hodge 등16)과 Crysdale 등17)의 연구에 따르면 윤상 인두(31%) 나 그 아래(55%)에 걸리는 경우가 많은 것으로 알려져 있다. 이처럼 이물질의 유형에 따른 위치, 연령에 따른 특 성 등 임상적 정보를 잘 파악해 두는 것이 이물질의 섭 취의 신속한 진단 및 처치에 필수적이나, 이러한 정보들 을 통합적으로 다룬 연구는 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 모든 연령대를 포함하는 많은 수의 환자들을 조 사하여, 이물질 섭취에 대한 포괄적인 분석을 통해 이물 질 섭취 환자의 임상적 특징을 알고, 진단 및 접근에 도 움이 되고자 한다.
대상 및 방법
2014년 3월부터 2016년 8월까지 이물질 섭취로(ICD-10 : T17~T189) 한림대 성심병원 응급실 혹은 이비인후 과 외래에 내원한 1,201명의 환자들의 진료 기록을 후향 적으로 분석하였다. 총 616명의 남성 환자와 585명의 여 성 환자가 포함되었으며, 평균 연령은 28.6세였다. 모든 환자에게 설압자 검사나 후두경 검사를 통해 환자의 상 부 소화 호흡기계(Upper aerodigestive tract)에 이물질 이 존재하는지 확인하였으며, 상기 방법으로 이물질을 확 인할 수 없었던 환자에서 증상의 정도나 지속 여부에 따 라 위내시경을 추가로 시행하였다. 또 임상의가 판단하여 필요시에 경부, 흉부 또는 복부 X-선 및 전산화 단층 촬 영을 시행하였다. 이러한 검사들에도 발견되지 않은 이 물이 남아 있다고 판단되면 일주일 이내에 임상적 추적 조사를 하였고, 필요하면 앞서 말한 검사들의 재검 또는 추가 검사를 진행하였다.
먼저, 환자들은 나이에 따라 5년 간격으로 분류하여 환자의 연령 별 분포를 파악하였으며(Fig. 1), 0~14세는 다른 연령대보다 발병률이 높아서, 이를 5세 간격으로 0~4세, 5~9세, 10~14세 3개의 그룹으로 나눴다. 그 외 15~64세, 65세 이상은 각각 1그룹으로 분류하였다. 이렇 게 5개 그룹으로 분류하여 통계적 분석을 하였다. 본 연 구에서는 의사 결정 기법의 습득 시기인 초기 청소년기 (10~14세) 까지를 소아 환자로 보았고,18) 의사 결정 습득 시기가 지난 15~64세까지를 성인으로, 65세 이상은 노 인으로 구분을 두기로 하였다.
이물질의 유형에는 생선 가시, 닭 뼈, 해산물, 정제 등 의 음식 유형과 플라스틱, 금속, 배터리, 유리, 치과 관련 용품, 그 외 기타 등의 비-음식 유형이 다양하게 포함되 었다. 치아는 치과 관련 용품에 포함했다. 이물질의 해부 학적 위치는 이물질이 검출된 위치에 따라 구강, 혀 기저, 편도, 구 인두, 하 인두, 식도, 위, 장(bowel)으로 분류하 였다. 편도와 혀 기저는 해당 위치의 이물질 빈도가 높았 기 때문에 구 인두와 별도로 분석되었다. 편도 기둥(pillar)은 편도에 포함했으며, 위(stomach)를 제외한 모든 상하부 소화관(십이지장, 소장, 대장)을 장(Bowel)로 정 의하였고, 장의 이물 관찰은 X-선 또는 전산화 단층 촬 영을 통하여 증명하였다.
마지막으로 환자가 이물질을 섭취한 후 병원을 방문하 기까지의 시간을 2시간 이내, 2~4시간, 4~8시간, 8~24시 간, 24시간 이상 총 5그룹으로 분류하였다.
위에 언급한 요소들(연령, 이물질의 유형, 이물이 걸린 위치, 병원 방문까지의 시간)을 조합하여, 연령 별 이물 이 걸린 위치, 연령 별 이물의 종류, 연령별 병원 방문까지 의 시간, 이물의 종류별 이물이 걸린 위치를 분석하였다.
그 외에 추가로 위내시경 및 X-선 촬영의 유용성을 알아보고자 위내시경을 시행한 환자 중 이물이 관찰되 어 제거한 환자의 비율과 X-선 촬영상 이물이 관찰된 환 자의 비율을 별도로 조사하였다.
통계 방법으로는 카이 제곱 검정을 사용하였으며, p 값 이 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 정의하였다. 모든 통계적 분석은 일원 분산분석(IBM SPSS 23, IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였으며, 이번 연구는 본 기 관의 임상 연구심의 위원회(IRB)의 연구 승인(승인번호 : 2018-12-020)을 받았다.
결 과
이물질 섭취로 내원한 1,201명의 환자들 중, 469명 (39.1%)에서 이물질을 발견하였고, 그중 391명(83.4%) 에서 이물질을 제거하였다.
이물질 섭취 환자의 연령 별 분포는 Fig. 1과 같았다. 소아 연령인 0~14세에서 현저하게 높았으며(43.9%), 노 인 연령인 65세 이상에서는 현저하게 낮은 것(7.2%)으로 확인되었다.
연령대에 따라 이물질 유형의 차이를 관찰하였을 때, 0~4세를 제외한 모든 연령대에서 생선 가시가 가장 높은 빈도를 보였으며, 특히 성인에 해당하는 15~64, 65세 이 상에서는 생선가시가 차지하는 비율이 각각 59.4%, 57.0% 로 절반 이상이었으며, 소아 그룹에서는 0~4세 13.7%, 5~ 9세 28.6%, 10~14세 49.1%로 연령이 증가함에 따라 생선 가시가 차지하는 비율이 높아지는 경향을 보였다. 0~4세 에서는 비-음식 유형 이물질이 가장 흔하였는데, 플라스 틱이 29.8%이고, 금속이 17.6%로 높았다. 전반적으로 소 아 그룹(0~14세)에서 15세 이상의 그룹에 비해 비-음식 유형 이물의 빈도가 유의하게 높았다(p<0.05)(Fig. 2). 65세 이상 노인에서는 생선 가시 다음으로 정제가 8.1% 와 치아가 7.0%로 높은 비율을 보였다(Table 1).
연령에 따른 이물이 흔히 걸리는 위치를 분석하였을 때, 0~4세, 65세 이상 이외의 그룹에서는 편도에 걸리는 경우가 가장 많았으며, 그중에서도 10~14세 그룹에서 편 도에 걸린 비율이 모든 연령대에 비해서 가장 높았다. 반 면 0~4세 그룹과 65세 이상 그룹에서는 소화기계인 식도 나 위에서 이물이 발견되는 경우가 가장 많았다(Table 2).
이물 유형에 따라 흔히 걸리는 위치를 살펴보면, 이물 유형 중 가장 흔한 생선 가시의 경우, 편도가 66.9%로 가 장 높았으며, 혀 기저가 15.5%, 식도가 7.5%로 그 뒤를 이 었다. 그 외 비-음식 유형 이물질은 대부분 X-선 촬영을 통하여 소화관에서 발견되었다. 특히, 치아(72.7%), 유리 (57.1%), 배터리(44.4%), 금속(37.2%), 플라스틱(25.0%) 은 위(stomach)에서 가장 많이 발견되었다(Table 3).
이물질 섭취로 내원한 1,201명의 환자들 중 88.9%는 이물질을 섭취한 후 2시간 이내에 병원에 방문하였고, 이 중에 이물 제거한 환자는 34.2%였다. 또, 2.5%의 환 자는 24시간 이후에 방문하였고, 이 중 이물 제거한 환자 는 13.3%로 2시간 이내에 바로 방문한 환자에 비해 제거 율이 낮았다. 특히, 10~14세 환자들이 이물질을 섭취한 시점부터 2시간 이내에 병원에 방문한 비율이 97.4%로 가장 높았으며, 평균 방문 시간이 1.41시간으로 가장 짧 았다. 반면에 65세 이상 환자들이 2시간 이내에 병원에 방문한 비율이 77.9%로 가장 적었으며, 평균 방문 시간 이 2.97시간으로 가장 길었다. 24시간 이후에 병원에 방 문한 환자도 4.7%에 달했다(Table 4).
음식 유형 섭취 환자군에서 설압자나 후두경으로 이 물을 발견하지 못하였으나, 지속적인 증상을 호소하는 환자에서 위내시경을 시행하였는데, 위내시경을 시행한 환자는 전체의 13.0%였고, 이를 통한 이물 제거 비율은 42.3%였다. 또 이물이 제거된 환자군에서 X-선에서 이 물이 보였던 경우의 비율은 9.2%였고, 위내시경을 통하 여 이물 제거한 환자들만을 보았을 때는 53.6%에서 X-선에서 이물을 관찰할 수 있었다(Fig. 3) 한편 이물 섭취 로 내원한 환자 중 X-선 촬영을 한 환자는 전체의 69.0% 였으며, 그중 영상으로 이물이 관찰된 환자는 13.1%였다.
본 연구에서는 이물질 섭취 때문에 환자가 사망한 경 우는 없었다. 성인 2명에서 식도에 박힌 가시 제거한 후 에, 식도 천공, 세로칸염으로 입원하여 치료 후 회복되었 고, 한 환자는 1차 병원을 포함하여 여러 차례의 검사에 도 발견하지 못한 생선 가시로 섭취 2주째에 내원하였고, 혀 기저부에서 발견되어 제거하였다.
고 찰
본 연구는 연령대에 따라 이물질의 위치와 유형에 대해 포괄적으로 조사하였다. 이물 섭취 사례가 소아(43.9%) 에서 흔하다는 것은 이전 연구들에서도 여러 차례 확인된 바 있으며 이번 연구에서도 비슷한 결과를 보였다.13-20)
Wai 등13)과 Bekele 등21)의 연구에 따르면 전체 이물 흡인 중 생선 가시가 차지하는 비율이 90.4%에 달한다고 알려져 있는데, 본 연구에서도 생선 가시(46.0%)가 모든 연령대에서 가장 많이 발생하는 이물로 확인되었으며, 가장 흔히 걸리는 위치는 편도(66.9%)였다. 특히 가시를 발라내지 않은 통 생선구이를 먹는 문화는 서양보다 한 국에서 흔하기 때문에, 본 연구를 포함한 동양권의 연구 에서는 생선 가시의 비율이 더 높게 측정되었을 것으로 사료된다.
연령 별 섭취 이물의 유형을 분석했을 때, 소아에서도 역시 생선 가시의 비율(29.4%)이 가장 높긴 하였지만, 특 이한 점은 비-음식 유형 이물질의 섭취 빈도가 성인보다 유의하게 높았다는 것이다(Fig. 2) 본 연구에서는 4세 이 하의 소아에서 가장 흔한 이물은 플라스틱(29.8%)인 것 으로 나타났는데, Cheng 등22)의 연구에 따르면 소아 환 자에 있어서 동전(49.0%)이 가장 흔한 이물인 것으로 보 고하는 연구도 있었다. Cheng 등22)의 연구는 1960년대 에서 1990년대 사이의 차트 리뷰한 연구로서 당시에는 주위에 흔하게 구할 수 있는 동전을 가지고 놀았을 것으 로 추측된다. 본 연구에서는 2010년대 차트 리뷰로서 플 라스틱 장난감의 보급으로 인하여 흔한 이물 섭취 유형 에서 차이가 난 것으로 추정할 수 있다. 이처럼 흔히 걸 리는 이물의 종류는 연구 대상이 되는 환자들의 연령, 식 습관 및 문화, 기술 발전에 따라 다를 수 있다.
이물의 유형에 따라 이물이 걸리는 위치에 차이가 있 었는데, 생선 가시나 닭 뼈 등 끝이 날카롭고 불규칙한 이물질은 편도(67.6%)나 구 인두(18.3%)에 주로 위치하 였으며 정제, 금속 등 가장자리가 부드러운 이물은 구강 및 인두를 통과하여 위(29.4%)와 식도(25.0%)에 주로 위 치하는 것으로 나타났다.
또한, 이물질의 위치는 나이에 따라 특징이 있었는데, 이는 연령에 따른 해부학적 특성과 상관관계가 있는 것 으로 생각된다. 본 연구에서는 4세 이하 및 65세 이상의 환자를 제외하고, 대부분의 연령대에서 편도가 이물이 가장 흔히 걸리는 위치인 것으로 나타났다. 특히, 이전의 연구들과 같이 성인보다 소아 그룹에서 편도가 차지하는 비율이 특히 높았는데,13,23) 이는 편도가 더 크고 구강이 작 은 소아의 해부학적 특징에서 기인한 것으로 사료된다.
이물이 제거된 환자군에서 X-선에서 보였던 경우를 후향적으로 분석하였을 때, 위내시경 그룹이 위내시경 없이 제거한 그룹에 비해 유의하게 높았는데, 이는 이물 의 위치 및 해부학적 특성과 관련한 것으로 생각된다. 위내시경을 통해 제거한 이물 중 대다수는 식도(77.3%) 에 위치한 경우였고, 식도는 뼈나 연골 등의 방사선 비투 사성의 구조물이 없고, 근육으로 구성되어 있기 때문에,24) X-선 검사상 이물을 발견할 수 있는 경우가 많았을 것 이다. 또한 초진 진료 시 X-선 검사상 보이지 않았다고 판단하였으나, 후향적으로 리뷰하였을 때 7예에서 식도 이물이 발견되었다. Mosca 등25)의 연구에 따르면 이물 질 섭취로 내원한 환자군 중에 X-선 촬영으로 34.8%에 서 이물이 의심되는 소견을 보였다고 하였다. 이러한 점 들을 종합하여 보면 식도에 이물이 걸려있다고 의심되 는 경우, 비교적 쉽고 간단한 검사인 X-선 촬영을 시행 하는 것은 충분히 임상적으로 도움이 될 수 있다고 판단 된다.
본 연구의 한계점으로는, 먼저 후향적 차트 리뷰로 분 석하였다는 점과 둘째로 이물이 걸렸으나 병원에 내원하 지 않거나 스스로 이물을 제거한 환자도 상당수 일 것, 셋째로 본 연구에서는 기관이나 기관지에 걸린 이물이 한 명도 없었는데, Hughes26)의 연구에 따라 호흡계로의 이 물 발병률이 100,000명당 0.66명으로 매우 낮은 것 이외 에도 내원 당시에 기침이나 구역을 하면서 저절로 빠져 나가거나, 질식(asphyxia)되는 경우가 많아 진단명 코드 상 질식(ICD-10 : R090)이 들어가고, 이물질 섭취 코드 는 누락되었을 수 있다는 점이 있다. 이러한 것들이 본 연 구에는 선택 비뚤림이 작용하였을 것으로 생각된다.
상기 제한점들에도 불구하고 본 연구는 1,000명 이상 의 환자들을 포함한 대규모 분석이며 연령, 이물 유형, 이물의 위치 등을 포괄적으로 정리한 연구로서 이물 섭 취 환자의 접근에 도움이 될 것으로 사료된다.
