서 론
만성 중이염은 고막의 천공이 발생한 후 3개월 이상 지 속 되는 경우를 말한다.1) 만성 중이염 환자는 주로 재발 성 이루를 호소하며, 이는 중이 내의 감염으로 인해 발생 한 고름이 천공된 고막을 통해 흘러나오는 것이다.1-3) 그 외에도 이충만감이나 청력 저하를 호소하기도 하는데 대 부분은 전도성 난청 소견을 보이며, 일부 환자에서 감각 신경성 난청이 동반된 혼합성 난청 소견을 보인다.1)
만성 중이염의 주된 병태생리는 이관의 기능 부전으 로, 비강으로부터 이관을 통해 중이로 유입되는 공기가 부족하여 중이 내의 음압이 발생하고, 감염 및 염증이 반 복되면서 발생한 염증 물질의 배액이 원활히 이루어지 지 않아 고막의 손상이 발생한다.1,4) 그 외에도 유소아에 서는 반복적인 급성중이염이나 삼출성 중이염 이후 고막 천공이 발생하기도 하고 외상에 의한 고막 천공이 지속 되어 만성 중이염으로 발전하기도 한다.1,4,5)
만성 중이염은 항생제나 이용액을 사용하여 이루를 치 료하고, 유양동삭개술과 고실성형술 등의 수술을 시행하 여 이루의 재발을 방지하고 청력 개선 등의 효과를 얻을 수 있다.1-3) 유양동삭개술은 항생제 치료에 반응하지 않 는 중이와 유양동 내의 감염된 조직과 생물막(biofilm) 의 제거와 중이와 유양동의 함기화를 목표로 한다.2,3) 고 실성형술은 고막의 천공을 교정하여 외부로부터 중이 및 유양동 내로 감염원이 유입되는 것을 막기 위해 시행하 며 필요에 따라 이소골치환술을 통해 전도성 난청을 개 선할 수 있다.1)
만성 중이염 환자에서 수술 후 고막이 재천공 되거나 고막 함몰, 유착 등이 발생하는 경우는 9~26% 정도로 알 려져 있으며, 재수술은 7.2~12.2% 정도로 보고되고 있다.6,7) 이관의 개방성을 유지하기 위한 술식들이 개발되고 있 지만 근본적으로 이관의 능동적인 움직임을 회복시킬 수 있는 방법은 없고 유양동삭개술과 고실성형술을 하여도 만성 중이염의 주된 원인인 이관의 기능 부전은 교정되 지 않기 때문에, 이로 인한 중이 및 유양동 내 음압과 고 막의 장력 등이 고막 천공이나 고막의 함몰 등을 일으키 는 것으로 생각된다.6)
유양동폐쇄술은 주로 진주종성 중이염이나 유착성 중 이염의 치료를 위해 개방형 유양동삭개술을 시행한 후 외 이도의 구조를 복원하기 위해 적용되는 술식이다.8-12) 최 근에는 진주종성 중이염이나 유착성 중이염 환자에서 단순유양동삭개술 후 유양동폐쇄술을 시행하여 개방형 유양동삭개술과 유양동폐쇄술을 시행한 경우와 비슷한 정도로 고막의 함몰이나 진주종의 재발 등을 막을 수 있 다는 연구결과가 있다.13-15) 또한 만성 중이염으로 유양 동삭개술을 시행한 환자에서 수술 후 유양동의 함기화 를 유지하는 것이 목표이지만, 환자에 따라서 함기화가 유지되기도 하고 유양동 내 육아종성 조직이 생기기도 한 다.16) 이러한 차이를 유발하는 원인은 정확히 밝혀져 있 지 않지만 이관의 기능 부전으로 인한 중이 및 유양동의 음압 형성이 유양동의 함기화를 유지하는데 방해가 될 것 으로 생각된다.16)
따라서 만성 중이염 환자에서도 이관의 기능 부전이 수 술 후 고막의 재천공이나 함몰 등의 원인이 되므로 단순 유양동삭개술 및 유양동폐쇄술을 적용하였다. 만성 중이 염 환자에서 유양동삭개술 및 유양동폐쇄술을 시행하였 을 때 수술 후 결과에 대한 연구는 아직 없어 본 연구에 서 유양동폐쇄술 여부에 따른 고막의 재천공이나 고막 의 함몰, 청력 변화의 차이 등을 살펴보았다.
대상 및 방법
이 연구는 동아대학교병원에서 단일 술자에 의해 2011 년 1월부터 2017년 3월까지 만성 중이염으로 단순유양 동삭개술 및 고실성형술을 시행 받은 환자 중 측두골전 산화단층촬영술(Temporal Bone Computed Tomography, TBCT) 상 판장상형 및 경화형 유양돌기를 가진 환 자 142명을 대상으로 후향적 의무기록을 분석하였다. 함 기형 유양돌기를 가진 환자는 유양동의 크기가 크고 이 관의 기능 부전이 적을 것으로 고려되어 이 연구에서 제 외하였고 수술 후 경과관찰 기간이 1년 미만인 환자와 수 술 후 고막 소견과 청력에 대한 의무기록이 불명확한 환 자는 분석에서 제외하여, 최종적으로 69명의 환자가 본 연구에 포함되었다.
단순유양동삭개술과 고실성형술만 시행한 환자군(유 양동삭개술 군)과 단순유양동삭개술과 고실성형술 후 유양동폐쇄술을 시행한 환자군(유양동폐쇄술 군)의 두 군으로 나누어 수술 후 고막 소견과 수술 후 청력 개선 정 도를 비교하였다.
단순유양동삭개술 및 고실성형술 후 유양동폐쇄술의 시행 여부에 따른 수술 후 합병증 발생률과 청력 개선 정 도를 통계학적으로 분석하기 위해 각각 Chi-square test 와 독립집단 t-test를 실시하였다. SPSS ver. 20.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며 p-value<0.05 를 통계학적으로 유의한 차이가 있는 것으로 보았다.
본 술자는 판장상형 유양돌기와 경화형 유양돌기를 가진 만성 중이염 환자에 대한 수술을 시행할 때 2011년 1월부터 2013년 4월까지는 단순유양동삭개술 및 고실성 형술을 시행하였으며, 2013년 5월부터 2015년 7월까지는 경화형 유양돌기를 가진 모든 환자에서 단순유양동삭개 술 및 고실성형술 후 유양동폐쇄술을 추가하였고, 2015 년 8월부터 현재까지는 경화형 유양돌기를 가진 환자뿐 만 아니라 판장상형 유양돌기를 가진 환자까지 확대하여 단순유양동삭개술 및 고실성형술 후 유양동폐쇄술을 시 행하고 있다.
이 연구에는 총 69명의 환자가 포함되었으며 단순유양 동삭개술과 고실성형술만 시행한 유양동삭개술 군과 단 순유양동삭개술과 고실성형술 후 유양동폐쇄술을 시행 한 유양동폐쇄술 군의 두 군으로 나누어 수술 후 고막 소 견과 수술 후 청력 개선 정도를 비교하였다. 수술 후 청력 을 비교할 때 청력에 영향을 줄 수 있는 요인을 배제하기 위해 이소골성형술 등을 시행한 환자는 제외하고 단순유 양동삭개술과 고실성형술을 시행한 환자만을 청력 비교 를 위해 포함하였으며, 수술 후 고막 천공이나 이루의 재 발 등을 보이는 환자는 제외하였다. 수술 후 경과 관찰 기 간이 1년 미만인 환자와 수술 후 고막 천공이나 함몰, 이 루의 재발 등 고막 소견과 청력에 대한 의무기록이 불명 확한 환자는 분석에서 제외하였다.
이 연구에 포함된 모든 환자는 단순유양동삭개술을 적용하였으며 추가적인 술식으로는 고실성형술, 고막성 형술, 이소골치환술 등을 시행하였다. 유양동폐쇄술은 demineralized bone matrix(DBM)와 골편, 연골을 이용 하여 시행하였다. 단순유양동삭개술 및 고실성형술이 완 료된 다음 상고실과 유양동을 분리하기 위해 유돌동구 (aditus to antrum)에 연골편을 쌓고, DBM으로 유양동 을 채운 후 골편을 덮어주어 이물질반응을 방지하였다 (Fig. 1). 유양동폐쇄술을 시행할 경우 골편, 연골편, DBM 의 크기와 모양 등을 다듬는 시간 및 유양동폐쇄술을 시 행하는 시간은 약 10분정도 소요되었다.
수술 후 합병증을 알아보기 위해 Cochran and Mantel-Haenszel Chi-square test를 실시하였고, 청력 변화 를 비교하기 위해 독립집단 t-test를 실시하였다. SPSS ver. 20.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며 p-value<0.05를 통계학적으로 유의한 차이가 있는 것 으로 보았다.
결 과
총 69명의 환자 중 유양동폐쇄술 군은 44명, 유양동삭 개술 군은 25명이었다. 수술 시 연령은 유양동폐쇄술 군 에서 평균 52.7세, 유양동삭개술 군에서 평균 52.6세였다. 유양동폐쇄술 군에서 판장상형 유양동을 가진 환자는 18 명(41%), 경화형 유양동을 가진 환자가 26명(59%)이었다. 유양동삭개술 군에서는 판장상형 유양동을 가진 환자는 12명(48%), 경화형 유양동을 가진 환자가 13명(52%)이었 다. 수술 후 경과관찰 기간은 평균 26개월이었다(Table 1).
유양동폐쇄술 군과 유양동삭개술 군 간의 유양동폐쇄 술에 따른 수술 후 고막천공, 이루의 재발, 고막의 유착 발생의 차이를 살펴보았다. 유양동폐쇄술 군에서는 12명 의 환자에서 고막 천공의 재발, 2명의 환자에서 이루의 재발을 보였고, 고막의 유착 소견을 보이는 환자는 없었 다. 유양동삭개술 군에서는 5명의 환자에서 고막 천공의 재발, 4명의 환자에서 이루의 재발을 보였고, 고막의 유착 소견을 보이는 환자는 없었다(Table 2). 유양동의 함기화 정도에 따라 환자 군을 나누었을 때나 나누지 않았을 때 유양동폐쇄술 여부에 따른 수술 후 합병증의 발생 빈도 를 비교해 보았으며 모든 경우에서 통계학적으로 유의 한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Table 3).
| CWUTM (n=25) | CWUTM & MO (n=44) | p-value | |
|---|---|---|---|
| Perforation of tympanic membrane | 5 (20%) | 12 (27.2%) | 0.356 |
| Otorrhea | 4 (16%) | 2 (4%) | 0.180 |
| Retraction of tympanic membrane | 0 (0%) | 0 (0%) | - |
유양동폐쇄술 군과 유양동삭개술 군 간의 수술 후 청 력의 개선은 기도청력의 변화를 비교해 살펴보았다. 단 순유양동삭개술 및 제 1형 고실성형술을 시행하고 수술 후 합병증 없이 회복된 환자는 총 40명이었다. 유양동폐 쇄술 군에서는 평균 9.58 dBHL의 청력 개선을 보였고, 유양동삭개술 군에서는 평균 11.61 dBHL의 청력 개선을 보였으며, 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않 았다(p>0.05)(Table 4). 유양동의 함기화 정도에 따라 나 누었을 때에도 판장상형 유양동을 가진 환자와 경화형 유양동을 가진 환자에서 유양동폐쇄술에 따른 청력 개 선의 정도에는 차이가 없었다(p>0.05)(Table 5).
| CWUTM (n=16) | CWUTM & MO (n=18) | p-value | |
|---|---|---|---|
| Preoperative AC PTA | 39.2 ±14.05 | 42.9 ±10.35 | 0.327 |
| Postoperative AC PTA | 27.57± 19.45 | 33.4±14.52 | 0.280 |
| Δ AC PTA | 11.61 ±10.02 | 9.58 ±12.7 | 0.586 |
| CWUTM (n=22) | CWUTM & MO (n=25) | p-value | |
|---|---|---|---|
| Δ AC PTA | 11.02 ±12.92 | 18.15±12.83 | 0.213 |
고 찰
이관은 비강과 중이를 연결하며 중이 내의 환기를 담 당한다.5,16,17) 즉 비강의 공기가 이관을 통해 중이 내로 유 입되어 유양동 및 중이 내의 기압 및 기온을 유지하는 역 할을 하며, 반대로 중이 내의 체액 등이 비강으로 배액 되 기도 한다.5,16,17) 하지만 만성 중이염 환자의 이관은 기능 적으로 저하되거나 해부학적으로 좁은 경우가 많다.16-19) 이로 인해 중이 및 유양동의 기압, 기온 등 항상성의 불 균형이 초래되어 중이 내 음압, 고막의 함몰, 반복적인 염 증이 발생하고 고막 천공 또한 발생할 수 있다.1,20)
또한 이관은 발생 및 성장 시 유양동의 함기화에 영향 을 주는데, 만성 중이염 환자는 이관의 기능 부전이 동반 되어 유양동의 함기화가 불량한 경우가 많다.5)
고실성형술과 유양동삭개술을 통한 만성 중이염에 대 한 근치적 수술과 함께 만성 중이염을 일으키는 주된 원 인인 이관의 기능 부전을 교정하고자 하는 시도가 있어 왔다.5,16,17)
이관은 연하 및 하품 시에 입천장올림근(levator veli palatine muscle), 입천장긴장근(tensor veli palatine muscle), 고막긴장근(tensor tympani muscle), 이관인두 근(salpingopharyngeus muscle) 등의 근육이 조화롭게 움직여 개방과 폐쇄를 조절한다.5,16,17) 하지만 이관의 기 능 부전은 그 기전이 알려져 있지 않으며, 이러한 이관의 기능 부전을 근본적으로 개선할 수 있는 수술법은 아직 정립되어 있지 않다.5) 이관의 개방성을 유지하기 위해 이 관을 넓히는 실리콘관 삽입술을 하기도 하였으나 그 효 과는 미미하였다.5) 최근에는 레이저나 미세절삭기, 풍선 등을 이용한 이관성형술 등을 시행하고 있으며 이관의 개방성 유지에 효과적인 것으로 보이나 이관의 능동적 인 움직임을 복원해 주지는 못하며 장기간 추적관찰에 의 한 평가는 아직 이루어지지 않은 상태이다.5)
유양동폐쇄술은 주로 진주종성 중이염이나 유착성 중 이염 환자에서 개방형 유양동삭개술을 시행한 후 외이 도 후벽의 재건을 위해 사용되는 술식이다.8-12) 개방형 유 양동삭개술 후 유양동폐쇄술을 시행하면 고막의 함몰이 나 진주종의 재발을 막는데 효과적이다.8-12) 하지만 수술 후 회복기간이 길고 외이도 구조의 변형이 심하며, 온도 나 압력에 따른 내이기관의 자극이 발생하는 등의 단점 이 있다.11,12) 그리하여 진주종성 중이염이나 유착성 중이 염 환자에서 단순유양동삭개술 후 유양동폐쇄술을 시행 하는 수술 방법이 최근 널리 시행되고 있다.13-15) 이는 이 관의 기능이 나쁜 환자에서 이관의 기능을 개선시키는 대 신에 이관의 부담을 줄여주는 효과가 있으며, 진주종의 재발이나 고막의 함몰을 막는데 개방형 유양동삭개술과 유양동폐쇄술을 시행한 경우와 비슷한 효과를 보인다는 결과가 보고되었다.13-15)
이에 본 연구에서는 만성 중이염 환자에서 단순유양 동삭개술 후 유양동폐쇄술을 적용하여 중이 내 음압 형 성을 방지하고, 수술 후 고막의 재천공, 함몰, 이루의 재 발 등을 줄이고자 하였다.
유양동은 중이 내 기압 및 기온 변화를 보완하여 일정 하게 유지하는 역할을 한다.5,16,17) 정상적으로 유양동은 중이강보다 크기 때문에 염증이나 음압 등의 중이강 내 음압이 형성된 경우 유양동 내의 공기를 통해 교정할 수 있다.16,17) 개방형 유양동삭개술을 시행한 후 유양동을 비 워두어 유양동의 기능을 보존할 수 있지만, 만성 중이염 환자 등 이관의 기능이 저하된 환자에서는 이관을 통해 유양동을 채울 공기를 충분히 공급할 수 없다고 판단하 여 유양동폐쇄술을 시행하였다.
본 연구에서 만성 중이염으로 개방형 유양동삭개술과 고실성형술을 시행한 환자를 유양동폐쇄술 군과 유양동 삭개술 군으로 나누어 수술 후 고막의 재천공이나 함몰, 이루의 재발의 발생률을 비교하였으나 두 군 간의 통계 학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 수술 후 청력의 개선 또한 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. 이는 이관의 기능이나 이소골성형술 여부, 유양동 및 중이의 상태 등 여러 가지 관련 인자를 통제하기 못하였기 때문인 것으로 보인다. 또한 환자 수 가 적고 추적관찰 기간이 짧았던 것 또한 이 연구의 아쉬 운 점이라고 할 수 있다. 따라서 더 많은 환자를 모집하 고 장기간 추적관찰 후 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
결 론
본 연구에서는 만성 중이염 환자에게 단순 유양동삭 개술 및 고실성형술을 시행한 후 유양동폐쇄술의 시행 여부에 따른 수술 후 고막 소견과 청력 개선 정도의 차이 를 알아보고자 하였다. 유양동폐쇄술 군과 유양동삭개 술 군의 두 군에서 수술 후 고막 소견 및 청력 개선의 정 도에는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이 는 수술 후 결과에 영향을 줄 수 있는 이관의 기능이나 유양동 및 중이 내의 상태 등을 고려하지 못한 점과 환자 의 수가 적고 추적관찰 기간이 짧았던 점 등으로 인한 결 과로 보인다. 따라서 추후 면밀한 의무기록 분석과 환자 군 모집, 장기간 추적관찰 등을 통해 추가적인 연구가 필 요할 것으로 보인다.
